歯科技工所休止（廃止、再開）届

年　　月　　日　　
　　保健所長　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり歯科技工所を休止（廃止、再開）したので届け出ます。

　１　歯科技工所の名称

　２　所　在　地

　３　休止、廃止又は再開の理由（休止の場合は、予定期間）

　４　休止、廃止又は再開の年月日

　注
　　廃止届の場合は、開設の際に交付を受けた届出済みの証を添えること。