年　　月　　日　　
　　　北海道知事　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　法第26条第１項第４号の規定により次の広告事項について許可を受けたいので、申請します。

　１　歯科技工所の名称及び所在地

　２　広告しようとする事項

　３　許可を受けようとする具体的理由

　４　許可を受けるに当たり参考となる事項

　５　広告の方法