年　　月　　日　　
　　　保健所長　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり　を変更したから届け出ます。

　１　名　称

　２　開設の場所

　３　従前の届出事項

　４　変更した事項

　５　変更年月日