年　　月　　日　　

　　　北海道　　　保健所長　　様

開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その名称及び主たる
事務所の所在地並びに代表者の氏名）

　　次のとおり歯科技工所を開設したので、届け出ます。

　１　名　　　　称　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）

　２　

　３　開設の年月日　　　　　　年　　月　　日

　４　管　 理　 者　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名

　５　業務に従事する者の氏名

　６　歯科技工所の構造設備の概要及び平面図　　別紙のとおり

　（別　紙）

歯科技工所名		歯科技工所面積	㎡	
１　防音装置	平面図に記入	２　防火装置	平面図に記入	
３　消火器
	台数：　　　　台	４　照明設備
	平面図に記入
	
	平面図に記入			
５　空調設備	暖房設備名：	６　給排水設備	平面図に記入	
	冷房設備名：			
７　石膏トラップ	平面図に記入	８　空気清浄機	品名：	
９　換気扇
	平面図に記入
	10　技工用実体顕微鏡
(マイクロスコープ)	品名：
	
11　電気掃除機	品名：	12　分別ﾀﾞｽﾄﾎﾞｯｸｽ	平面図に記入	
13　防用マスク	品名：	14　模型整理棚	平面図に記入	
15　書籍棚	平面図に記入	16　救急箱	平面図に記入	
17　吸塵装置(室外排気が望ましいこと。)	平面図に記入	18　歯科技工用作業台	平面図に記入	
19　材料保管棚(保管庫)	平面図に記入	20　薬品保管庫	平面図に記入	
　注意１　歯科技工所の平面図を添付するとともに、当該平面図に上記の装置等（５、８、10、11及び13の装置等を除く。）の場所を記入すること。
　　　２　１の歯科技工所の平面図は、次に掲げる事項を確認することができるものであること。
　　　　(１)　手洗設備を有すること。
　　　　(２)　常時居住する場所及び不潔な場所から明確に区別されていること。
　　　　(３)　床が板張り、コンクリート又はこれらに準ずるものであること。ただし、歯科技工作業の性質上これによることができないやむを得ない事由があるときは、床材を確認することができるようにすること。
　　　　(４)　出入口及び窓が閉鎖できるものであること。